Pada bulan Jun, siasatan New York Times mendedahkan bahawa sistem hospital tidak berasaskan keuntungan yang kaya di Midwest telah menahan rawatan daripada pesakit yang ditimpa hutang. Pendedahan ini menyerlahkan bagaimana, apabila datang kepada penjagaan kesihatan, “tidak berasaskan keuntungan” jauh daripada sinonim dengan “amal”.

Sebaliknya, banyak sistem kesihatan tidak berasaskan keuntungan menggunakan prosedur pengutipan agresif yang mengutamakan keuntungan daripada manusia. Dan walaupun ada yang melihatnya sebagai produk sampingan sistem perubatan moden, prosedur ini sebenarnya tidak baru. Selama lebih daripada 70 tahun, industri penjagaan kesihatan telah menggunakan kempen perhubungan awam untuk melegitimasi hutang perubatan dan menyembunyikan keuntungan besar yang mereka perolehi. Hasilnya adalah puluhan juta orang Amerika terperangkap dalam hutang—semuanya untuk penjagaan di hospital yang disubsidi oleh orang ramai.

Presiden Franklin D. Roosevelt cuba memasukkan insurans kesihatan kebangsaan dalam New Deal-nya pada 1930-an. Apabila dia tidak berjaya, penggantinya Harry Truman cuba lagi. Tetapi seperti Roosevelt, dia berhadapan dengan tentangan pahit dari Persatuan Perubatan Amerika (AMA) dan Persatuan Hospital Amerika (AHA). Persatuan perubatan mengaitkan idea program insurans kesihatan kebangsaan sebagai sosialisme. Namun, mereka memahami bahawa mengaitkan insurans kesihatan kebangsaan dengan ancaman Komunis tidak akan cukup untuk menewaskan cadangan sedemikian. Mereka perlu menawarkan alternatif—satu yang menjanjikan akses rakyat Amerika kepada penjagaan kesihatan, terutama penjagaan hospital yang mahal.

Jawapan mereka adalah untuk mendesak hospital tidak berasaskan keuntungan.

George Bugbee, pengarah eksekutif AHA dan lobis utama Washington untuk sektor hospital tidak berasaskan keuntungan, bekerjasama rapat dengan Surgeon General Thomas Parran untuk menyempurnakan butiran apa yang pada tahun 1946 akan menjadi Akta Hill-Burton. Rang undang-undang itu menyediakan hampir $4 bilion untuk pembinaan hospital tidak berasaskan keuntungan semasa 1950-an dan 1960-an. Wang ini memastikan bahawa komuniti akan mempunyai hospital—tetapi ia tidak menawarkan komitmen undang-undang untuk memberi rakyat Amerika penjagaan kesihatan atau hospital.

Walaupun Akta Hill-Burton menjana sokongan bipartisan yang kuat, terdapat perselisihan sengit mengenai sama ada ia akan menjadi titik permulaan atau titik akhir. Konservatif seperti Sen. Robert Taft (R-Ohio) sangat percaya bahawa rang undang-undang itu, bersama dengan undang-undang yang menyokong insurans kesihatan berasaskan majikan dan memberi geran kepada negeri untuk menjaga mereka yang memerlukan secara perubatan, akan menyelesaikan masalah akses kepada penjagaan perubatan. Sebaliknya, liberal bimbang bahawa Hill-Burton akan mengakibatkan pembayar cukai membiayai sistem penjagaan kesihatan tanpa janji bahawa rakyat Amerika mampu membayar penjagaan.

Ketakutan ini terbukti berasas. Hill-Burton memacu lonjakan pembinaan hospital yang termasuk 40% daripada daerah yang tidak mempunyai hospital pada tahun 1945. Namun, harga hospital terus meningkat, dan banyak pesakit di hospital tidak berasaskan keuntungan tidak mampu—atau tidak mahu, menurut pentadbir hospital—membayar bil mereka.

Hill-Burton memerlukan hospital tidak berasaskan keuntungan yang menerima pembiayaan pembinaan untuk menyediakan “jumlah yang munasabah” penjagaan percuma kepada penduduk yang tidak mampu membayar. Tetapi tiada peraturan yang menyatakan apa yang merupakan jumlah yang munasabah.

Ini memberi kebebasan kepada AHA dan persatuan hospital negeri untuk menggalakkan hospital anggota secara agresif mengejar bilangan pesakit yang semakin meningkat yang tidak mampu membayar bil mereka. Persatuan mendesak hospital untuk membuat segala usaha untuk mengutip bayaran pada masa kemasukan untuk pesakit yang tidak diinsuranskan dan diinsuranskan sebahagiannya. Pada tahun 1950, misalnya, seorang pentadbir di Warsaw, N.Y., menulis bahawa kad susulan hospital telah memberi kami “hasil yang sangat baik dalam mendapatkan pembayaran dari akaun tertunggak, [dan] prosedur susulan bermula pada saat kemasukan pesakit”.

Menyedari, bagaimanapun, bahawa mendesak pesakit untuk membayar bil boleh menimbulkan reaksi negatif, AHA dan persatuan negeri mengajar hospital tidak berasaskan keuntungan bagaimana untuk menjalankan kempen perhubungan awam untuk memutar usaha tersebut.

Sepanjang 1950-an, jurnal bulanan AHA Hospitals menasihati ahli tentang bagaimana untuk menjelaskan mengapa kos terus meningkat dan mengapa bil pesakit diperlukan. Salah satu artikel oleh Hiram Sibley, pengarah eksekutif Persatuan Hospital Connecticut, menasihati eksekutif hospital untuk mempromosikan “peralatan baru” dan “pengembangan hospital”, dan menjelaskan bagaimana ia akan memberi manfaat kepada pesakit dan komuniti. Itu akan membolehkan eksekutif menunjukkan “bagaimana perkembangan perubatan mesti dicerminkan dalam bil pesakit.” Seperti yang dikatakan Bugbee, hospital perlu “memanfaatkan perkembangan yang menarik dan dramatik” ini dan bukannya meminta maaf atas bil mereka.

Tetapi kempen perhubungan awam hanya boleh berbuat banyak, dan pesakit mula mengkritik prosedur pengebilan dan pengutipan hospital. Seorang pentadbir di Connecticut, misalnya, melaporkan bahawa walaupun jumlah bil yang tidak dibayar berkurangan, staf telah mula menerima “aduan daripada pesakit yang mengatakan mereka telah ‘dihina’… kerana cara pegawai penerimaan meminta wang.”

Bukannya menyesuaikan dasar mereka, AHA menasihati hospital anggota untuk melibatkan diri dalam pusingan kempen perhubungan awam yang lain. Untuk melindungi kedudukan mereka dalam komuniti, hospital perlu mengubah pendapat tempatan mengenai pengutipan yang ketat.

Sebuah hospital di Dakota Selatan mengikuti nasihat ini. Ia menggunakan bank untuk menawarkan pinjaman kepada pesakit untuk menanggung hutang perubatan. Tidak menghairankan, menggunakan bank untuk membiayai hutang perubatan berfungsi dengan baik untuk mengurangkan akaun yang tidak dibayar. Walau bagaimanapun, masih bimbang tentang pendapat umum, hospital itu juga bekerjasama dengan akhbar tempatan untuk menerangkan “kesulitan” mereka.

Sebuah akhbar tempatan menulis tentang bagaimana penduduk seharusnya merasakan “kepentingan milik” dalam hospital itu, kerana mereka membiayainya, “mengekalkannya terbuka, memperbaiki dan memperluaskannya.” Tetapi ada orang yang “tidak akan pernah membayar bil mereka kecuali dipaksa berbuat demikian. Namun orang-orang ini menjadi sakit juga sama seperti mereka yang memikul beban mereka.”

Kempen itu mempertemukan mereka yang mampu membayar dengan mereka yang tidak mampu. Dan hospital mempertahankan caj “bunga yang sengaja tinggi” kepada mereka yang tidak mampu membayar untuk menggalakkan pesakit tersebut pergi “ke bank dan bukan hospital untuk kertas ini.” Dengan kata lain, berhutang untuk membayar penjagaan bukan sahaja diterima, tetapi dijangka.

Pemberlakuan Medicare dan Medicaid pada tahun 1965 meyakinkan ramai—termasuk IRS—bahawa insurans kesihatan kebangsaan ada di sekeliling sudut. Persepsi ini memburukkan situasi pengebilan kerana insurans kesihatan kebangsaan akan menghapuskan keperluan untuk penjagaan amal. Oleh itu, IRS memperluas definisi apa yang boleh dihitung oleh hospital tidak berasaskan keuntungan untuk memenuhi kewajipan mereka bagi status bebas cukai. Perubahan ini memberi hospital lebih banyak keluwesan untuk mengelakkan memberikan penjagaan percuma tanpa kehilangan status bebas cukai mereka.

Namun, IRS salah baca politik penjagaan kesihatan. Diperlukan 45 tahun untuk pengembangan liputan yang signifikan berikutnya berlaku dengan pelulusan Undang-Undang Perlindungan dan Penjagaan Mampu Bayar (ACA) pada tahun 2010.

Undang-undang itu termasuk keperluan baru untuk hospital tidak berasaskan keuntungan. Tetapi, mungkin sekali lagi kerana harapan palsu ACA menghapuskan keperluan untuk penjagaan amal dan menghapuskan hutang perubatan, serta lobi sengit dari industri hospital tidak berasaskan keuntungan, peraturan hanya memerlukan lebih banyak pelaporan untuk menjustifikasi status tidak berasaskan keuntungan hospital. Sekali lagi, ia senyap tentang jumlah penjagaan amal yang sepatutnya disediakan dan terus membenarkan hospital tidak berasaskan keuntungan secara sah mengejar pengutipan yang agresif.